Escoliosis

La escoliosis se define habitualmente, de forma simplificada, como una desviación lateral de más de 10º de la columna vertebral. Un 5% de la población presenta curvas de 5° de desviación lateral, lo que se considera normal.

En realidad, la escoliosis verdadera es una deformidad de la columna en los tres planos del espacio, en la que existe un desplazamiento lateral de la columna acompañado de rotación de las vértebras y de un desplazamiento en el plano antero-posterior de la columna. Es una desviación estructurada, es decir, hay alteraciones anatómicas en la columna que no se deben simplemente a un cambio en la postura y que no se pueden corregir voluntariamente por el paciente.

Hay que diferenciar la escoliosis de la actitud escoliótica, en ocasiones llamada escoliosis no estructurada, en la que sólo hay una desviación lateral de la columna y, además, no es fija, es decir, es corregible de forma voluntaria por el paciente o pasivamente por la persona que explora al paciente.

Prevalencia de la escoliosis y cómo se sospecha

La escoliosis afecta al 3,5% de la población general, especialmente a las mujeres, con una relación de 4:1. En la mayoría de los casos aparece en la infancia, durante el crecimiento, y tiende a empeorar con las etapas de crecimiento más rápido. Por ello, es importante su detección precoz, con el fin de instaurar medidas terapéuticas que eviten su progresión. En la población adulta, de entre 20 y 90 años, la prevalencia aumenta considerablemente alcanzando entre el 8 y el 12% de la población.

En general, la escoliosis no suele doler. Los motivos que llevan al paciente a una consulta médica pueden ser la presentación de un hombro más alto que otro, una escápula prominente y asimétrica, el relieve más acentuado de una de las mamas, la percepción de irregularidades o asimetrías en la ropa o la detección de curvaturas anómalas de la columna en las revisiones médicas de los colegios

Entre los principales tipos de escoliosis podemos encontrar:

• Escoliosis idiopática: de causa desconocida. Es el tipo más numeroso, pues agrupa el 80% de los casos. La edad de máxima incidencia se sitúa entre 10 y 14 años. Es más frecuente en mujeres (80%) que en varones (20%). Su incidencia es mayor en la raza blanca (6%) que en la negra (2%). Se clasifica en:
  • Infantil si se diagnostica antes de los 3 años de edad
  • Juvenil, si el diagnostica en niños de entre 4 y 10 años
  • Adolescente si se diagnostica en mayores de 10 años.
• Escoliosis congénita: secundarias a malformaciones de la columna por un desarrollo inadecuado de las vértebras antes del nacimiento.
• Escoliosis neuromuscular: asociada a una amplia variedad de enfermedades neurológicas o musculares incluyendo parálisis cerebral, mielomeningocele, atrofia muscular espinal, distrofias musculares, etcétera. 
• Escoliosis por otras causas: traumatismos, tumores, infecciones óseas, neurofibromatosis, enfermedades del tejido conectivo…

La escoliosis también se puede clasificar por su localización según afecte la columna cervical, cervicodorsal, dorsal, dorsolumbar, o lumbar.

Por su lateralidad, la escoliosis puede ser derecha o izquierda según la convexidad de la curva.

Finalmente, la escoliosis puede tener una sola curva principal o una doble curva principal.

Actitud escoliótica

La actitud escoliótica (desviación lateral de la columna corregible de forma voluntaria) normalmente se debe a causas que están fuera de la columna vertebral. Al corregir estas causas, se corrige la desviación de la columna. Se clasifica de distintas formas según su causa. Puede ser:

• Postural: se corrige cuando el paciente se acuesta.
• Histérica: es muy infrecuente, tiene un componente psicológico  subyacente.
• Compensatoria: causada por  discrepancia en la longitud de las piernas.
• Antiálgica: es cuando, por ejemplo en una hernia de disco, el paciente adopta una postura llamada 'postura antiálgica' para tratar de disminuir el dolor de espalda.
• Inflamatoria de vecindad, por ejemplo por una apendicitis.

Es importante tratar las causas que originan la actitud escoliótica pues, con el tiempo, se puede transformar en una escoliosis estructurada debido a la retracción de los ligamentos y las cápsulas articulares

Los síntomas de la escoliosis pueden resumirse en la deformidad que se puede hacer evidente en los niños a medida que estos crecen. Lo más frecuente suele ser la asimetría de los hombros, con alguno de los omóplatos más prominente, como también la asimetría de las caderas o la presencia de una giba o chepa en la flexión del tronco cuando el médico explora al niño.

En contra de la creencia generalizada, la escoliosis no necesariamente causa dolor. Este hecho es más evidente en niños, quienes no refieren ninguna molestia en la mayoría de los casos, si bien en la edad adulta puede existir algún grado de dolor. Es en esta etapa donde la deformidad de la columna puede conllevar alteraciones en los músculos de la espalda y generar contracturas, como también dolor en otras articulaciones a las que se pueda someter a cierto grado de sobrecarga con el tiempo como las caderas.

Estas deformidades variarán en su presentación, de tal manera que pueden pasar desapercibidas inicialmente al niño y a los padres y solo evidentes en la exploración del médico, o bien consultar por ser irregularidades manifiestas de la columna u otras superficies óseas.

Los problemas estéticos que puede generar la escoliosis afectarán psicológicamente en alguna medida a la persona que la padece, siendo más probable una mayor repercusión en adolescentes y adultos.

En grados muy avanzados, sobre todo en adultos, y frecuentemente asociados a alguna otra enfermedad, pueden ocasionar trastornos respiratorios, dado que la deformidad acaba afectando a la caja torácica y provocando una menor flexibilidad de ésta para realizar los movimientos respiratorios

La escoliosis es una desviación de la columna vertebral que origina una curva. La gravedad, el pronóstico y los síntomas dependerán de la magnitud de la curva, la edad de aparición, y la localización y características de la lesión.

Cuando hablamos del diagnóstico de la escoliosis, ante una referencia tras un examen escolar rutinario, un antecedente familiar de escoliosis, un dorso curvo, una asimetría de la cintura o los hombros, la cuestión principal debería ser: ¿Se trata de una deformidad postural o estructural?

La forma más habitual de detectar la escoliosis es mediante la prueba de Adams, que detecta la giba (chepa) costal con el tronco en flexión en las deformidades estructurales. Si se constata una diferencia en la longitud de los miembros inferiores, o un desequilibrio pélvico, estos datos sugieren la posibilidad de una actitud postural.

Típicamente, las curvas torácicas en la escoliosis idiopática son derechas (vértebra vértice hacia la derecha), las toracolumbares son izquierdas, y las lumbares también izquierdas.

Diagnóstico clínico de la escoliosis

La deformidad se presenta tanto en niños como en adultos, pero en estos, además, la curva escoliótica se expresa con el dolor. La exploración clínica debe determinar los siguientes aspectos:

• Dermografismo (alteraciones en la piel) sobre la zona de las vértebras para determinar la curva.
• Altura de los hombros.
• Ángulo toracobraquial (relativo al tórax y al brazo).
• Ubicación de las escápulas u omóplatos.
• Giba o joroba en la visión lateral con inclinación del tronco.
• Altura de las crestas ilíacas.

Diagnóstico radiológico de la escoliosis

La serie radiológica escoliótica incluye:

• Telerradiografía (radiografía de toda la columna) de columna en bipedestación.
• Bending test: radiografía dinámica en decúbito supino (tumbado boca arriba) en máxima inclinación lateral derecha/izquierda para valorar el grado de flexibilidad de la curva.
• Radiografía lateral de la legión lumbosacra para la detección de espondilolistesis (deslizamiento hacia delante de una vértebra sobre la otra, habitualmente una vértebra inmediatamente inferior o sobre el sacro) asociada.
• Radiografía de la mano izquierda.

Siempre hay que medir el ángulo de Lippmann-Cobb para establecer el grado de curvatura escoliótica: tras trazar una línea por el platillo o superficie superior de la vértebra límite superior y otro por el inferior de la vértebra límite inferior, se dibujan las perpendiculares a ambas. Estas perpendiculares dibujan, al cruzarse, el ángulo de la curva. En las exploraciones sucesivas, deben hacerse las mediciones utilizando siempre las mismas vértebras. Dependiendo de Ia magnitud en grados, se distinguen curvas leves, moderadas, graves, y muy graves.

En realidad, la gravedad, el pronóstico y la clínica de la escoliosis dependen también de la edad de aparición y de la localización y las características de la deformidad.

El TAC puede estar indicado en algunos casos más graves o en casos de escoliosis congenita, y para planificar mejor un tratamiento quirúrgico, aunque con el riesgo de la radiación. La resonancia magnética puede ayudar en casos en los que se sospeche que puede haber daño en el canal medular

Tratamiento de la escoliosis

En las decisiones terapéuticas para las deformidades vertebrales, se consideran varios factores: edad del paciente, gravedad y localización de la curva, etiología (causas) de la misma, y presencia de otras patologías asociadas. Los objetivos básicos del tratamiento de la escoliosis son:

• El control de la progresión hasta la madurez esquelética, en la que esta se detiene o limita considerablemente.
• La corrección de la deformidad existente.
• La evitación de las consecuencias locales o generales de la deformidad.

Curvas leves

Tratamiento mediante fisioterapia y natación. La colocación de un corsé es una indicación que hay que valorar en cada caso concreto.

Curvas moderadas

El tratamiento puede inclinarse hacia la cirugía, o bien hacía la prescripción de un corsé de Milwaukee.

Curvas graves

Requieren artrodesis (fijación quirúrgica de una articulación).

Tratamiento conservador de la escoliosis

Ningún tratamiento conservador ha demostrado, de manera concluyente, tener efectos decisivos sobre la evolución de la escoliosis. Algunos de ellos, sin embargo, contribuyen a corregir temporalmente la curva y, sobre todo, sirven para prevenir la progresión de la deformidad en los pacientes que aún no han alcanzado la madurez esquelética y tienen curvas estéticamente aceptables.

El método más popular es el corsé de Milwaukee, que se basa en el principio corrector de apoyo en tres áreas: una cervical, una pélvica y un empuje intermedio inmediatamente por debajo y por detrás de la zona costal. Las tres zonas son conectadas mediante barras longitudinales, a las que se unen las cinchas necesarias para ejercer la presión. El corsé debe ser utilizado, en principio, durante 23 horas diarias (la restante del día se utiliza para el aseo) y mantenido hasta la comprobación mediante radiografía de la madurez esquelética.

Las limitaciones de los corsés son:

• Intentan la corrección a través de fuerzas de magnitud limitada, ya que de otro modo provocarían dolor y úlceras por presión.
• Dichas fuerzas se aplican a excesiva distancia de la deformidad y sobre partes blandas.
• No tienen en cuenta el carácter tridimensional de la curva.
• Rara vez mantienen los pacientes (en una fase especialmente sensible de su actividad afectiva, de relación y física) la disciplina requerida en el empleo del corsé.

Tratamiento quirúrgico de la escoliosis

Este tipo de tratamiento permite:

• Frenar la evolución de la curva.
• Corregirla en proporción variable, dependiendo de diversas características de la misma.
• Mantener en el tiempo la corrección obtenida, evitando así las repercusiones tardías de la deformidad.

Para alcanzar estos objetivos debidamente, la técnica quirúrgica empleada es compleja, sangrante, prolongada, y no exenta de riesgos, aunque los procedimientos actuales ofrecen resultados muy satisfactorios. La base del tratamiento es la obtención de una sólida artrodesis vertebral de los segmentos afectados, al menos en la posición de mayor corrección posible.

Actualmente la mayor parte de los procedimientos aplican los principios:

• Fijación en segmentos vertebrales múltiples (no sólo en los extremos).
• Corrección de la rotación vertebral.
• Restablecimiento de la curva torácica.