FISIOTERAPIA EN PACIENTES CON PARKISON

La “parálisis agitante” o más comúnmente llamada enfermedad de Parkinson (EP), fue descrita por primera vez, por el doctor inglés James Parkinson en el año 1817. Es una enfermedad neurodegenerativa, de progreso lento e invalidante tanto física, cognitiva y socialmente. Se estima afecta al 1% de la población mayor de 50 años, siendo la media de edad de comienzo entre los 60 y 65 años.

El “Síndrome Parkinsoniano” es el grupo de alteraciones en que se desarrollan los síntomas y signos característicos de la EP, pero en forma secundaria a otra enfermedad neurológica, como por ejemplo en parkinson de origen vascular o en la enfermedad de Alzehimer. Así, mientras que la Enfermedad de Parkinson es un trastorno degenerativo primario que se produce en la segunda mitad de la vida y sigue un curso progresivo, el síndrome parkinsoniano tiene una historia natural que depende de su causa.

En la actualidad no se conoce ni su etiología, ni un tratamiento para curar la EP; aunque se barajan posibles factores del origen de esta enfermedad y un tratamiento para paliar las disfunciones que se presentan en las diferentes etapas de este síndrome.

En la fisiopatología de la EP podemos encontrar un déficit de las neuronas productoras de dopamina, un neurotransmisor esencial para el control de la coordinación del movimiento y la postura. Para que la EP se manifieste clínicamente en el paciente se precisa de la pérdida del 80% de estas neuronas.

Un estudio realizado por investigadores estadounidenses, concluía en la revista > que los hombres tienen 1,5 veces más de riesgo que las mujeres de padecer la enfermedad, y parecen ser que la edad, los genes y la exposición de toxinas medioambientales tienen que ver con este echo.

Desde la Asociación de Parkinson de Villarrobledo se está llevando a cabo un tratamiento integral con personas que padecen esta enfermedad; en donde reciben terapia psicológica, terapia ocupacional, logopedia y fisioterapia. En primera estancia, el paciente y los familiares tienen una entrevista con la trabajadora social, a la que le aportan todos los datos e informes médicos más recientes; y a continuación cada profesional de las áreas arriba citadas, procederá a la evaluación y a la anamnesis en privado con el paciente.

Para saber en qué estadío de la enfermedad se encuentra el paciente de forma rápida y objetiva, atendemos esta clasificación:

I. Inicio proceso: triada parkinsoniana: hipertonía, aquinesia y temblor. (3 años de evolución)
II. Trastornos posturales. Cifosis marcada, actitud en flexión. (6 años de evolución)
III. Trastornos de equilibrio y afectación reflejos posturales y enderezamiento. (7 años de evolución.
IV. Incapacidad A.V.D. “Fenómeno on-off”. Están muy activos y luego cambian a un estado pasivo en silla o en cama. (9 años de evolución)
V. Confinamiento silla o en cama. (14 años de evolución)

Principales disfunciones	Otras disfunciones
Rigidez	Aquinesia (ausencia mímica)
Bradicinesia	Hipersialorrea
Temblor de reposo (4-6 Hz)	Debilidad en la voz
Hipertonía generalizada	Depresión
Trastornos de la postura y equilibrio	Deterioro cognitivo

MATERIAL Y METODO

En nuestro centro, y específicamente desde el área de fisioterapia, hemos querido hacer un estudio comparativo entre los diferentes tipos de parkinsonismo con los que trabajamos día a día, intentando llevar a cabo los siguientes objetivos:
- Facilitar la ejecución y el control de los movimientos.

- Prevenir retracciones musculotendinosas.

- Promover acciones paliativas: ejercicios respiratorios, coordinación óculo-manual, A.V.D…
- Sobretodo favorecer la independencia del paciente.

Examen y valoración.
- Examen objetivo: estado físico, tipo desplazamiento, desnutrido, ulceras por presión
- Interrogatorio: obtener perfil estado anímico (preguntar por dificultad para las AVD)
- Nivel sensorial: reconocimiento del movimiento, discriminación de objetos, exploración esterognosia.

- Valoración muscular y articular. Trofismo y recorridos.

- Marcha, equilibrio y coordinación: modelo de marcha, cambios de posición, coordinación óculo-manual, destreza AVD.

Tratamiento fisioterápico

• Tabla cinesiterapia:
• Raquis cervical:
• Movilidad general: Flexo-extensión, rotaciones, lateralizaciones.
• Isométricos para musculatura flexora, extensora, rotadora y lateralizadora.
• Estiramientos de la musculatura arriba citada.
• Diagonales Kabat.
• Relajación cintura escapular: circunducción de hombros, arriba-abajo hombros...

• Miembros superiores:
• Movilidad general:
• Flexo-extensión, abducción-aducción, rotaciones de hombro.
• Flexo-extensión, prono-supinación de antebrazo.
• Flexo-extensión, abd-add, circunducción de muñeca
• Flexo-extensión de dedos.
• Estiramientos: pectorales, bíceps, tríceps y músculos del antebrazo.
• Miembros inferiores:
• Movilidad general:
• Flexo-extensión, abd-add, rotaciones de cadera.
• Flexo-extensión y rotaciones de rodilla.
• Flexo-extensión, inversión-eversión de tobillo.
• Flexo-extensión de dedos.
• Estiramientos de cadena anterior y posterior del miembro inferior.
• Ejercicios de propiocepción de rodilla y tobillo.

• Ejercicios respiratorios: torácicos, diafragmáticos y toraco-diafragmáticos. Repetir cada ejercicio 5 veces, inspiraciones y espiraciones profundas y alternar con respiraciones normales.

• Tratamientos de electroterapia: Ultrasonidos, TENS, corrientes excitomotoras, interferenciales, infrarrojos…

• Ejercicios de equilibrio: Caminar sobre una línea recta, Desplazamientos laterales levantando un pie del suelo, tablas basculantes…

• Ejercicios de coordinación: Alternar miembro superior con inferior; lanzamientos de pelota, primero en sedestación y luego en bipedestación.

• Ejercicios de marcha: Alargar el paso, balanceo de los brazos, disociación de cinturas, marcha con paradas, cambios de sentido y circuitos con obstáculos.

• Ejercicios de relajación:
• En supino, empujar primero con talones, después con palmas de las manos, codos, hombros y por último cabeza contra camilla, contar hasta 3 y relajar, repetir 2 veces más.
• En prono, empujar primero con empeine, después con rodillas, muslos y por último manos contra camilla, contar hasta 3 y relajar, repetir 2 veces más.

Enfoque fisioterápico según estadios
I. Conserva aun reacciones de equilibrio. Corrección alteración postura, prevención rigidez y otros problemas.

II. Aparición grandes síntomas. Reeducar equilibrio y marcha.

• En silla o encamado. Prevenir complicaciones de inmovilidad.

Las sesiones se realizan de forma grupal con un número que oscila entre las 5 y las 10 personas, e individualmente con una duración aproximada de 45 minutos.

Para llevar un plan de cuidados adecuado se utiliza el siguiente material: camilla de exploración, camilla neurológica, paralelas, espalderas, lámpara de infrarrojos, aros, pelotas, cuerdas, picas, mancuernas, manguitos lastrados, colchonetas, sillas, rueda de hombros, escalerilla de dedos, equipo de electroterapia, ultrasonidos, mesa de manos, autopasivos de hombro, tracción cervical y equipo de música.

RELACION DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE PARKINSON
paciente	edad	sexo	años evolución EP	estadío	deterioro cognitivo	EP debido a
Paciente 1	74	M	2004	I	NO	Idiopático
Paciente 2	82	F	2002	I	SI	demencia
Paciente 3	66	M	2003	I	NO	Componente Vascular
Paciente 4	76	F	2004	II	NO	Componente Vascular
Paciente 5	68	M	2007	II	SI	Componente Vascular
Paciente 6	68	M	1998	II	SI	Componente Vascular
Paciente 7	78	F	2004	II	NO	Componente Vascular
Paciente 8	60	M	1996	II	NO	Idiopático
Paciente 9	80	F	2001	III	SI	Atrofia cortical
Paciente 10	71	M	2000	III	NO	EP asociada a polineuropatía
Paciente 11	71	M	1996	III	SI	Idiopático
Paciente 12	85	M	2002	IV	SI	Componente Vascular
Paciente 13	83	F	1999	IV	SI	Componente Vascular
Paciente 14	73	M	2000	IV	SI	demencia
Paciente 15	87	F	2004	IV	SI	demencia

RESULTADOS

Haciendo referencia a la tabla que mostramos, aunque sabemos que no hay gran cantidad de datos, queremos hacer unos apuntes de lo que hemos podido observar:
- En cuanto al sexo 6 de los pacientes que tenemos son mujeres y 9 son hombres, por lo que no queremos generalizar, aunque podemos afirmar que la EP es más común en los hombres que en las mujeres de nuestro centro.

- En el 46.6% de los pacientes, se encontraba un componente vascular asociado a la enfermedad, el 20% de los pacientes padecía parkinson de origen idiomático, otro 20% tenía parkinsonismo debido a demencia tipo Alzehimer y el resto del porcentaje, 13.4, presentaba síndromes parkinsonianos debido a otras enfermedades.

- Lo más significativo que hemos podido observar, es que la mayoría de los pacientes descritos en esta muestra, 11 de los 15 pacientes totales que había, presentan deterioro cognitivo, y más acentuadamente en estadíos posteriores, aunque no está del todo claro, porque la enfermedad no afecta de igual forma a unos sujetos que a otros.

- Por último, y para acabar este apartado decir que para el diagnóstico clínico se considera necesaria la presencia de dos síntomas fundamentales, o de un síntoma principal asociado a otros dos secundarios.

CONCLUSIONES

- Como hemos podido observar no hay correlación entre el tiempo de evolución y los síntomas, es decir, la EP es una enfermedad heterogénea y no afecta de la misma forma a dos individuos, ni se manifiesta con los mismos síntomas en unos que en otros.
- Por otra parte la edad juega un papel muy importante junto a otros factores, sin embargo, diremos que mientras más tardía es la aparición de la enfermedad, más benigno será el curso evolutivo de la misma.

- Las alteraciones cognitivas y de la conducta que aparecen en esta enfermedad debido al tratamiento farmacológico o/y a la propia enfermedad puede dificultar la calidad de los demás tratamientos interdisciplinares.

- La evolución de la enfermedad no sigue un curso lineal, sino que existen periodos en los que remite, y otros periodos en los que aparecen nuevos síntomas o se acentúan los que ya existían.

- La capacidad olfatoria se ve reducida en los primeros estadíos.

- Los síntomas no motores limitan más que los procesos motores, como puede ser: la dificultad para expresarse verbalmente, el deterioro cognitivo, la depresión…
- El diagnóstico de la EP se considera comúnmente simple; pero, en realidad, sólo el 75% de los diagnósticos clínicos de EP, se confirman por estudios anatomopatológicos en la autopsia de pacientes que recibieron este diagnóstico.

- La enfermedad de Parkinson no distingue de estatus social, ni tampoco es una enfermedad moderna. Si es verdad que ha habido grandes avances en este campo debido a que en pleno siglo XXI se considera la segunda enfermedad neurodegenerativa por debajo de la enfermedad de Alzehimer.